Student Form

YMWIC Foundation Student Application

Student Name (required)
Nombre de estudiante

Home Phone (required)
Teléfono

Cell Phone
Celular

Parent Email (required)
Correo Electrónico de padre

Address (required)
Dirección

City (required)
Ciudad

State (required)
Estado

Zip Code (required)
Código Postal

Parent's Name (required)
Nombre de padre

Parent's Phone (required)
Teléfono de padre

Do you have an interest in science, technology, engineering, math or law?
¿Te interesan las ciencias, la tecnología, la ingeniería, las matemáticas o el derecho?
Yes (Si)No (No)

School Information
Información de la escuela

School Name
Nombre de la escuela

Grade
Grado Escolar

Graduation Month/Year
Mes/año de graduación

Counselor
Nombre de Consejero

Counselor Phone
Teléfono de Consejero

School Address
Dirección de la escuela

City
Ciudad

State
Estado

Zip Code
Código Postal

Student Interests
Intereses de los estudiantes

Student Agreement

I understand that:
• The references I listed may be contacted by telephone or email.
• All records and information gathered are the property of YMIC Foundation, Inc..
• I understand that YMIC Foundation uses photos of student participants in a variety of activities for recruiting and promotional reasons. I am willing to support their efforts. YMIC Foundation has my permission to use my name and photographs of me to promote the Agency’s program.
• I will not hold YMIC Foundation responsible for any unforeseen injuries or problems that may occur while participating in any Foundation sanctioned activity.
By clicking submit you agree to the terms posted above.

Entiendo que:
• Las referencias que enumeré pueden contactarse por teléfono o correo electrónico.
• Todos los registros e información recopilada son propiedad de YMIC Foundation, Inc.
• Entiendo que la Fundación YMIC utiliza fotos de estudiantes participantes en una variedad de actividades por motivos de reclutamiento y promoción. Estoy dispuesto a apoyar sus esfuerzos. La Fundación YMIC tiene mi permiso para usar mi nombre y fotografías mías para promover el programa de la Agencia.
• No voy a responsabilizar a la Fundación YMIC por cualquier lesión imprevista o problema que pueda ocurrir al participar en cualquier actividad autorizada por la Fundación. Al hacer clic en enviar, usted acepta los términos publicados anteriormente.