Please complete one application for each scholar, including school and grade information for the 2021-2022 school year.

Complete una solicitud por cada estudiante, incluida la información de la escuela y el grado para el año escolar 2021-2022.

All information provided in this form is accessed only by authorized employees of YMWIC Foundation and is held confidentially.

Toda información en este formulario es accedido solamente por empleados autorizados de la fundación YMWIC y permanecen confidenciales.

The information provided on this form is true and accurate.

La información provista en este formulario es verdadera y precisa.

Check all that apply. *

2021 Summer STEAM Camp

2021 Summer Upward Bound High School Program

2021-2022 After School Scholarship Program

Check the school district which you live in or near.
Compruebe el distrito escolar en el que vive o cerca. *

Coatesville Area School District

West Chester Area School District

Norristown Area School District

Upper Darby Area School District

Chester Upland Area School District

Phoenixville Area School District

Kennett Square Area School District

William Penn Area School District

SCHOLAR Information (only)
Información del Estudiante (solamente)

First Name, Middle Initial, Last Name
Nombre, inicial del segundo nombre, apellido *

Birth Date
Fecha de Nacimiento *

Gender
el género *

Current Grade
Grado Actual *

H.S. Grad. Year
Año de graduación de Esc. Superior *

Address
Dirección *

City
Ciudad *

State
Estado *

Zip
Código Postal *

Home Phone
Teléfono *

Cell Phone
Celular *

Email
Correo Electrónico *

School Name
Nombre de Escuela *

City
Ciudad *

State
Estado *

Zip
Código Postal *

Musical Instruments
Instrumentos Musicales *

Racial Identity?
identidad racial? *

Ethnic Identity?
identidad étnica? *

Native Hawaiian or Other Pacific Islander

Hispanic or Latin

Not Hispanic or Latino

Is Scholar a U.S. Citizen?
Ciudadano estadounidense *

Yes SI

No No

Food Stamps or other public assistance? *

I Receive Food Stamps or other public assistance

I Receive NO Assistance

Date assistance began:

Is your family on the Free or Reduced Lunch program?
Participa su familia en el programa de almuerzo gratis ó reducido ? *

Yes SI

No No

Case Number:

Number of family members receiving benefits on this case

I Will Be First-Generation College Student.
Voy a ser estudiante universitario de primera generación *

Yes SI

No No

Does your child have an IEP? YES or NO
Su hijo(a) tiene un IEP? SI ó NO *

Yes SI

No No

Principal Name
Nombre del Principal *

Email
Correo Electrónico *

Phone/Ext
Teléfono/Ext *

Counselor Name
Nombre del Consejero *

Email
Correo Electrónico *

Phone/Ext
Teléfono/Ext *

School’s Grade Access Site*
Dirección electrónica para accessar calificaciones *

Username*
Nombre de Usuario *

Password*
Clave *

Primary PARENT/GUARDIAN Information
( Información de Padre Primario/Guardian)

Address and phone same as above (Dirección y número de teléfono igual al anterior)

Name
Nombre *

Home Phone
Teléfono *

Cell Phone
Celular *

Home Address
Dirección *

State
Estado *

City
Ciudad *

Zip
Código Postal

Email
Correo Electrónico *

Employer Name
Nombre de Empleador

City
Ciudad

State
Estado

Zip
Código Postal

Family Status (check one) *

Parent in 1 parent family
Padre en 1 familia de padres

Parent in 2 parent family
Padre en la familia de 2 padres

Other family member
otro miembro de la familia

Family Information: (last 6 month’s Income)

Family size
Tamaño de la familia *

Family Income
Ingresos familiares *

Secondary PARENT/GUARDIAN Information
(Información de Padre Secundario/Guardian)

Address and phone same as above (Dirección y número de teléfono igual al anterior)

Name
Nombre

Home Phone
Teléfono

Cell Phone
Celular

Home Address
Dirección

City
Ciudad

State
Estado

Zip
Código Postal

Email
Correo Electrónico

Employer Name
Nombre de Empleador

City
Ciudad

State
Estado

Zip
Código Postal

Does either parent with whom you reside have a 4-year college degree (Bachelor’s Degree)?
¿cualquiera de los padres con los que reside tiene un grado de 4 años de Universidad?( la licenciatura)? *

Yes SI

No NO

All information provided in this form is accessed only by authorized employees of YMWIC Foundation and is held confidentially.
Toda información en este formulario es accedido solamente por empleados autorizados de la fundación YMWIC y permanecen confidenciales.

For After School Scholarship Program

Parents, please read the information below carefully; and provide your signature, indicating that you understand and agree that:
(Padres favor de leer la información siguiente cuidadosamente y provean su firme indicando que entienden y están de acuerdo con:

I may choose to provide a PDF or paper copy of my child’s grades.
Puedes elegir proveer un PDF ó copia impresa de las calificaciones de su estudiante.
I will fulfill requests made for grades and/or academic reports made regarding my student within one week of request or marking period ending.
Se le requiere cumplir con la solicitud de calificaciones del estudiante entre una semana de la solicitud ó terminación del período de notas.
My scholar will participate in at least 80% or 14 of the workshops.
Mi estudiante debe participar por lo menos en 80% de los talleres.
My scholar will participate in at least two of the community service experiences.
Mi estudiante debe participar por lo menos en 2 actividades de servicio comunitario.
My scholar will maintain grades ABOVE 78% in Math, Science and ELA.
Mi estudiante debe mantener sus calificaciones sobre un 78% en matematicas, ciencia e inglés.
My scholar will attend tutoring when grades fall below 78%.
Mi estudiante debe asistir a tutorial cuando las calificaciones están bajo el 78%
I will submit a “Special Circumstances” form for any missed workshop, activity or tutoring at least 48 hours prior to the event.
Yo presentaré la forma de “circumstancias especiales” 48 horas antes si no atendemos a un taller, o actividad de tutorial
I give permission for my daughter/son to participate in all activities of YMWIC, YMWIC TANF and/or YMWIC Upward Bound Program.
Doy permiso para que mi hija/hijo participe en todas las actividades del programa de YMWIC y/o YMWIC Upward Bound.
I will provide additional documentation as requested, if my Scholar qualifies or benefits from YMWIC’s county or state grants.
Proporcionaré documentación adicional según se solicite, si mi becario califica o se beneficia de las subvenciones estatales o del condado de YMWIC.

I understand that an unwillingness to follow the required academic curriculum may result in program dismissal.
Entiendo que una falta de voluntad para seguir el currículo académico requerido puede resultar en el despido del programa.

I Agree Estoy de acuerdo *

I Agree Estoy de acuerdo

Please submit a copy of Scholar's:

Birth Certificate
4th Marking Period Report Card
IEP (if applicable)

Exception

Report Cards

I will: (check one)
Calificaciones Yo : (eliga uno) *

Grant YMWIC direct access to my child’s report cards (complete info below).
Proveerle a YMWIC acceso directo a las calificaciones de mi hijo(a) (completar información debajo)

Provide access information to Site Coordinator separately.
Proveerle información de acceso al Coordinador del Capítulo por separado.

Provide printed copies of report cards and interim progress reports.
Proveerle copias impresas de las calificaciones y reportes de progreso

Home Access Site Username
Inicio Acceso Nombre de usuario del sitio

Home Access Site Password
Inicio Acceso Contraseña del sitio

Parent Agreement

I permit YMWIC to place photos of my Scholar in its e-newsletter or website.

Yes

No

I (Parent Name) *

authorize (School Name) *

and my child’s guidance counselor (Name) *

to provide YMWIC with all academic records during the current program year. I give the school permission to communicate with YMWIC on my child’s behalf. I am aware that YMWIC will work under my advisement with the school and counselor to support her/his academic progress.

I am aware that YMWIC requires all report cards and interim progress reports for each marking period.

Yo (Nombre de Padre) ____________________, autorizo (Nombre de Escuela) ____________________y al consejero de mi hijo(a) (Nombre) ____________________ a proveerle a YMWIC con todo los records académicos durante el año del programa 2021-2022. Yo le doy permiso a la escuela a comunicarse con YMWIC departe de mi hijo(a). Estoy consciente que YMWIC trabajará bajo mi guía con la escuela y el consejero para apoyar su progreso académico.

Estoy consciente que YMWIC requiere toda calificación y reportes de progreso de cada período de notas.

I give YMWIC permission to access my child’s home access website to review his/her grades, as needed, for the current school year.
Yo doy permiso a YMWIC a accesar el sitio del Internet para ver las calificaciones de mi hijo(a) según necesitado durante el año escolar actual. *

Yes SI

No NO

I give YMWIC permission to contact my student via text message.
Yo doy permiso a YMWIC a contactar mi estudiante atraves de mensaje de texto. *

Yes SI

No NO

YMWIC’s mission is to empower and prepare youth to excel and become leaders in STEM. To this end, YMWIC monitors the academic progress of each scholar to ensure they are meeting or exceeding the requirements. Therefore, the undersigned parent/guardian of the scholar listed below authorizes the release of all grades and/or academic-related information to YMWIC Foundation, Inc., for the 2021-2022 school year.
La misión de YMWIC habilitar y preparar a jóvenes a ser líderes en STEM. Con este fin YMWIC monitorea el progreso académico de cada estudiante para asegurarnos que están cumpliendo con los requisitos de la fundación; por ende, el padre/guardián del estudiante mencionado abajo autoriza que se provean todas las calificaciones y/o información académica a YMWIC Foundation, Inc. para el año 2021-2022.

Application

APPLICATION CERTIFICATION
I certify that the information provided is true to the best of my knowledge. I am also aware that the information I have provided is subject to review and verification, (including wage records and unemployment compensation information), and that I may have to provide documents to support this application. I am also aware that my membership is subject to immediate termination if I am found ineligible after enrollment and may be prosecuted for fraud or perjury. I allow release of this information for verification purposes and understand that it will be used to determine eligibility.

Parent/Guardian Signature
Firma de Padre/Guardian *

Date
Fecha *

2021-2022 Scholar Application

SCHOLAR Information (only)
Información del Estudiante (solamente)

Primary PARENT/GUARDIAN Information
( Información de Padre Primario/Guardian)

Secondary PARENT/GUARDIAN Information
(Información de Padre Secundario/Guardian)

For After School Scholarship Program

Report Cards

Parent Agreement

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Secondary PARENT/GUARDIAN Information (Información de Padre Secundario/Guardian)

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( Información de Padre Primario/Guardian)

Secondary PARENT/GUARDIAN Information
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